Emniyet Yönetim Sisteminin (SMS) Gelişimi (Mahon Raporu- Moshansky Raporu)

Fatih Varlık
0
Emniyet Yönetim Sisteminin (SMS) Gelişimi (Mahon Raporu- Moshansky Raporu)
Ticari yolcu taşımacılığının başlangıç yıllarında havacılık emniyet yönetim sistemleri reaktif bir yaklaşıma sahipti. Kaza-kırım olaylarının meydana gelmesinin akabinde, sorunlar üzerine kafa yorup emniyet sistemi özelinde çeşitli iyileştirmeler yapılmaktaydı. Ancak halihazırda kazanın vuku bulmuş olmasından sebep, “havacılık kuralları kanla yazılmıştır” retoriğini destekler nitelikle emniyeti arttırıcı kurallar ve düzenlemeler, direktifler ve regülasyonlar şeklinde geriden gelmekteydi.
Havacılık emniyet yönetim sistemlerine modern ve sistemik bir yaklaşım sunan SMS (Safety Management System) ile beraber kaza-kırım hadiselerini ortaya çıkarabilecek tehlike unsurlarını tanımlayan; risk faktörlerini azaltan, gerekli önlemlerin alınmasını salık veren proaktif bir bakış açısı geliştirildi. Risklerin değerlendirilmesi ve olası etkilerinin indirgenmesi için organizasyonel bir yaklaşım sunan SMS, bir organizasyon içerisinde tehlikelerin her daim bulunduğunu varsayarak hareket etmekte, kaza-kırım hadiseleri vuku bulmadan potansiyel risklerin ortadan kaldırılmasını amaç edinmektedir. Peki bireylerin hata ya da kusurlarından ziyade organizasyonel anlamda eksikliklerin irdelenmesiyle yeni bir perspektif genişlemesi yaşayan SMS yaklaşımda belirleyici etmenler nelerdi? Bireysel hatalar ve suçlamaların ötesinde organizasyon düzeyindeki aksaklıklara mercek tutulmasına yol açan Mahon Raporu ve Moshansky Raporu, modern SMS yaklaşımının temellerini oluşturup, ayrı ayrı irdelenmesi gereken anahtar rollere sahipti. Şimdi her iki raporun da ortaya çıktığı koşullara ve doğurduğu sonuçlara göz atalım:

Mahon Raporu:

28 Kasım 1979’da Air New Zealand Limited tarafından işletilen bir DC10 uçağı, Antarktika üzerinde eşsiz bir deneyim sunan bir gezi uçuşu (sightseeing flight) sırasında bir dizi olayın ardından trajik bir şekilde Erebus Dağı’na çarpar. Şiddetli çarpışmanın etkisiyle uçak parçalanır ve içinde bulunan 257 kişinin tamamı yaşamını yitirir. Görece açık hava koşullarında, deneyimli bir mürettebatla gerçekleştirilen bu uçuşun faciayla sonuçlanması üzerine Yeni Zelanda AIA (kaza soruşturması otoritesi) hadise araştırmacıları nelerin yolunda gitmediğini bulmak için incelemelere başlar. Nihai rapor sonrasında hadisenin tipik bir CFIT (Controlled Flight Into Terrain) vakası olduğu ve pilot hatası sonrasında vuku bulduğuna işaret edilir. Emniyetli irtifanın altında alçalma yapılması başlıca gerekçe olarak gösterilir. Ancak pilotların uçuş bilgisayarına girilen rotada INS (Inertial Navigation System) marifetiyle seyrüseferlerini yaptıkları bilgisi üzerine Yeni Zelenda’da Peter Mahon öncülüğünde bir kamu soruşturması başlatılır. 75 gün süren soruşturmanın akabinde Mahon Raporu, Yeni Zelanda AIA’ ın verdiği kararın bulgularını reddeder. Zira “whiteout” (Kar, tipi gibi nedenlerle dış görüşün bembeyaz oluşu) ve pilot hatası önermelerinin ötesinde planlarında olmaması gereken bölgeye neden seyrüsefer yaptıkları kazanın oluşumunda daha büyük önem arz etmektedir. Zira uçuş bilgisayarında bir gece öncesinde yapılan rota değişiklik işlemlerinin mürettebatla paylaşılmaması çarpıcı etkiler yaratır. Pilotlar, McMurdo için alçalıştalarken hatalı rotanın yüklenmesinden sebep aslında olmaları gereken yerden 20-30 mil kadar doğuda Erebus Dağı’na yaklaşmaktadır. Mahon Raporu sonucunda, pilotlarda herhangi bir hata bulunmadığı saptanır.

 

Felaketin tek baskın ve etkili nedeni, uçağı doğrudan Erebus Dağı’na uçuracak bir plan yapan ve mürettebatı bilgilendirmeyen hava yolu yetkilileridir. Bu hata, bunu yapan kişilere değil, hatayı mümkün kılan yetersiz hava yolu idari prosedürlerine doğrudan bağlanabilir.

Mahon Raporu, organizasyon seviyesinde meydana gelen bir dizi idari hatanın ifşa edilmesini sağlar ve örgütsel başarısızlığın suçunu ortaya çıkarmada çığır açıcı bir etki yaratır. İnsan hatasının ardına saklanmak istenen bir dizi prosedürel hata kazanın asıl sebepleridir.

Moshansky Raporu:

10 Mart 1989’da Air Ontario’a ait 1863 nolu uçuşta, kalkış sırasında irtifa kazanamayan F-28 pistin ilerisindeki ormanlık alana düşer. Kazanın ana sebebi olarak kanat yüzeyindeki buzlanma dikkat çekmektedir. Uçuş öncesinde programlarının gerisinde kalan pilotlar, APU (Auxiliary Power Unit) çalışmadığı için motorları kapatıp de-icing işlemi başlatmayı risk olarak görürler. Zira APU operasyonel olmadığı için yeniden motorları çalıştıramayacakları kaygısı, şirket operasyon yetkilileriyle yaptıkları gergin görüşmelerle birleşince giderek kötüleşen havanın da etkisiyle tartışmaya açık kararlar almalarına sebep olur. Teknik olarak MEL (Minimum Equipment List)’de bulunması gereken APU’nun çalışmaması ve kanatlarda bariz buz kalıntıları olmasına rağmen motorları tekrar çalıştıramama baskısından ötürü de-icing işlemi yapılmaması gibi hususlar trajediye davetiye çıkarır.
Kanada AIA tarafından başlatılan soruşturma askıya alınır ve bunun yerine kazaya yol açan çeşitli nedenler ve katkıda bulunan faktörleri araştırmak için resmi bir soruşturma komisyonu kurulur. Komisyon Virgil P. Moshansky tarafından yönetilir ve görünürde pilot hatalarının faciaya sebep olmasının ötesinde pek çok yardımcı faktörden söz edilir. Havacılıkta deregülasyon dönemi uygulamalarının çarpıklıklarından, bakım ve onarım departmanlarının eksiklerinden ve hava yolu şirketinin pilotlar üzerinde oluşturduğu baskıya kadar pek çok etmen incelenir.


10 Mart 1989’da Dryden’deki kaza, bir sebebin sonucu değil, birçok faktörün bir araya gelmesinin ürünüdür. Sistem etkili bir şekilde çalışmış olsaydı faktörlerin her biri büyümeden önce tanımlanmış ve düzeltilmiş olabilirdi.

Emniyet Yönetim Sisteminin (SMS) Gelişimi (Mahon Raporu- Moshansky Raporu)

Modern SMS yaklaşımı:

Bu iki raporla beraber havacılık endüstrisinde SMS’ in gelişiminde konvansiyonel reaktif yaklaşım yerine proaktif yaklaşım benimsenmeye başlanır ve bireysel hataların ötesinde organizasyonel seviyedeki başarısızlıklar da etkin bir şekilde irdelenir. James Reason’ın “İsviçre peyniri katmanları” olarak tasvir ettiği bakış açısıyla operasyonu doğrudan yöneten ön safhadaki çalışandan üst düzey yönetime kadar, kuruluşun bir parçasını temsil eden her bir katmanın ayrı ayrı incelenmesi fikri ağırlık kazanır. Bir hadiseyi henüz ortaya çıkmadan prematüre aşamadayken tespit edip, güvenlik bariyerleri inşa etme anlayışı baskın görüş haline gelir. Olan bitenlerin muhasebesi yapmak elbette kıymetlidir ancak henüz olaylar ortaya çıkmadan ön hazırlıklı olabilmekse tabiatıyla çok daha önemlidir.
Özetle Mahon ve Moshansky raporları sayesinde havacılık emniyet yönetim sistemi özelinde ciddi adımlar atılır. Her iki rapor da çağının ötesinde bakış açıları sunmakta olup, yeni bir emniyet çıtası belirlemede kilit roller üstlenir. En nihayetinde de endüstrinin geçmiştekinden çok daha emniyetli ve güvenilir hale gelmesinde büyük pay sahibi olurlar. Proaktif yaklaşımın ilk adımlarının atılmasıyla havacılık, çok daha emniyet odaklı standartları yüksek bir endüstri haline gelir ve temellerin sağlam olmasından ötürü "dürüst hata", "just culture", "öğrenme iklimi", "lessons learned" gibi pek çok önermenin de gelişimi için uygun ortam hazırlanmış olur...
Etiketler

Yorum Gönder

0Yorumlar

Lütfen ofansif bir dil kullanmadığınızdan, yapıcı öneriler ve eleştirilerde bulunduğunuzdan emin olun. Yorumlar denetlendikten sonra uygun bulunursa yayımlanmaktadır. Anlayışınız için teşekkürler.

Yorum Gönder (0)

#buttons=(Kabul Et!) #days=(20)

Sitenin daha hızlı yüklenebilmesi için çerezlere izin verin. Detaylar
Ok, Go it!
Sayfa Başına Dön