Hava Trafik Kontrolü Radyo İletişiminde Hata Analizi, Önleyici Tedbirler ve Tavsiyeler

Emniyetli, düzenli ve hızlı (safe, orderly and expeditious) hava trafiği, pilotlar ve kontrolörler arasındaki doğru ve verimli iletişime bağlıdır. Her geçen gün yeni hava saha kullanıcıların ortaya çıkmasıyla hava trafiğinin miktarının ve karmaşıklığının artması, radyo iletişiminin gerekliliğini ve uygulamalarını  daha da kritik hale getirmektedir.

Gerçek zamanlı pilot ve kontrolör radyo iletişimine mercek tutan çalışmalar (Cardosi ve arkadaşları, 1998), konvansiyonel radyo ilerişiminin şaşırtıcı derecede düşük bir hata oranı ile çalıştığını göz önüne sermektedir. Bu çalışmalar, ATC ünitelerindeki ses kayıtlarını analiz etmiş ve bu sesli iletişimlerin yüzde birinden daha azının, iletişimin doğruluğunu etkileyen bir hatayla sonuçlandığını tespit etmiştir. Saat başına düşen iletişim hatası açısından bakıldığında, tekil bir frekanstaki "geri okuma" (readback) hatalarının sayısı saatte bire yakındır. Ancak bu düşük hata oranı, tek bir hatanın bile potansiyel ciddiyetini azaltmadığı gibi öneminin yadsınmasına da sebep değildir.

Havacılık Emniyeti Raporlama Sistemi'ne (ASRS) sunulan raporlar, belirli hata türlerine dair detaylı anlatımlar sunmakta ve ilgili pilot ve kontrolörlerin bu hataların neden oluştuğuna dair kök nedenlere erişebilmede büyük bir içgörü sağlamaktadır. ASRS raporları, daha objektif materyallerden (örn. ses kayıtları) elde edilmesi mümkün olmayan bir detay seviyesinde de iletişim hatalarını incelemek için önemli bir araç olarak görülmektedir. NASA tarafından yönetilen sistem, gönüllü raporlama mekanizması sayesinde havacılık emniyeti olaylarının anlaşılmasında kritik bir rol oynamaktadır.

ASRS analizine toplam 386 rapor dahil edilmiştir. Çalışmada bulunan iletişim hataları üç ana türde sınıflandırılmıştır:

1. Geri Okuma/Dinleme (Readback/Hearback) Hataları: Pilotun talimatı (clearance) yanlış geri okuması ve kontrolörün bu hatayı düzeltmemesi durumudur. Analizde yer alan hataların %47'sini oluşturmuştur.
2. Pilot Geri Okumasının Olmaması (No Pilot Readback): Pilotun geri okuma yapmaması, hataların %25'ine davetiye çıkarmıştır.
3. Tip II Dinleme (Hearback) Hataları: Kontrolörün, pilotun doğru geri okumasındaki kendi hatasını fark edememesi durumudur. Bu analizdeki hataların %18'ini oluşturmuştur.

Bu hatalara birçok faktör katkıda bulunmuştur. En yaygın faktörler şunlardır: Aynı frekanstaki benzer çağrı adları (call signs), pilot beklentileri (örn. kontrolörün gerçekte söylediği yerine bekledikleri talimatı kabul etmeleri) ve yüksek kontrolör iş yükü. Tespit edilen iletişim hatalarının sonuçları (önem sırasına göre) ise şunlardır: İrtifa sapmaları (altitude deviations), standart ayırma kaybı (loss of standard separation), ATC operasyonel hataları, pilotların yanlış piste inmesi ve pist ihlalleri (runway transgressions).

Bu verilerde sunulan oranların, operasyonel ortamdaki tüm iletişim sonuçlarının oranlarını temsil etmediğini anlamak önemlidir. Çoğu iletişim hatası o anda düzeltilmekte ve ASRS'ye rapor edilmemektedir. Genellikle sadece potansiyel sonuçları olan hatalar (bir pilot sapması/deviation gibi) rapor edilmeye değer görülür. Ancak ASRS raporlarındaki veriler, iletişim hatalarının doğasını ve bunlara katkıda bulunan faktörleri anlamak açısından yol  gösterici olabilir. Ayrıca hataların oluşumunu azaltabilecek düzeltici önlemleri belirlemek ve proaktif yaklaşımlar sergileyebilme noktasında da faydalıdır.

İletişim Sorunlarına Yol Açan Faktörler

• Benzer Çağrı Adları: Raporların %15'inde belirtilmiştir. Genellikle pilotun başka bir uçağa ait talimatı kabul etmesiyle sonuçlanır.
• Pilot Beklentileri: Pilotun söylenen yerine beklediği şeyi duymasıdır (expectation bias). Raporların %13'ünde görülür ve en çok pist ihlallerine (%36) neden olur.
• Kontrolör İş Yükü: Raporların %11'inde yer almıştır.

Hata Türleri

Tip 1 Hatası (Readback/Hearback Error): Bu hata türünde kontrolör talimatı verir, yanlış yapan pilottur, hatayı fark edemeyen ise kontrolördür. Pilot verilen talimatı yanlış anlar ve yanlış geri okur (read-back). Kontrolör ise bu yanlış geri okumayı düzeltmez.

Tip 2 Hatası (Hearback Type II Error): Bu hata türünde yanlış talimatı veren kontrolördür. Yani başlangıçta genelde de “confirmation bias” (doğrulama yanlılığı) fenomeninden sebep kontrolör hatalı bir talimat verir. Düşündüğü ile dile getirdiği aynı değildir, bundan ötürü de pilot bu talimatı (hatalı haliyle) aynen geri okuduğunda, kontrolör kendi verdiği talimatın hatalı olduğunu fark edemezse Tip 2 hata ortaya çıkar.

Tavsiyeler:

Pilotlar ve kontrolörler arasındaki iletişim hatalarını azaltmak için aşağıdaki tavsiyeler, Prinzo (2006) çalışmasındaki verileri de gözden geçirerek güncellenmiştir:

• Kontrolörler yavaş ve anlaşılır konuşmalıdır. Bir laboratuvar çalışmasında, aynı kontrolör aynı karmaşık talimatları daha hızlı bir ses tonuyla verdiğinde, pilot geri okuma hataları ve tekrar istekleri (say again) iki katından fazla artmıştır. Normal bir konuşma hızıyla (dakikada 156 kelime), kontrolör talimatlarının %5'i geri okuma hatası veya tekrar isteği ile sonuçlanmıştır. Kontrolör biraz daha hızlı konuştuğunda (dakikada 210 kelime) bu oran %12'ye çıkmıştır (Burki-Cohen, kişisel iletişim). (Referans olarak, ortalama bir haber sunucusu dakikada yaklaşık 180 kelime konuşur).
• Kontrolörler, talimatlarını kısa tutmaya ve her iletimde (transmission) en fazla dört talimat vermeye odaklanmalıdır. Kontrolör iletiminin karmaşıklığı, pilotun bunu hatırlama yeteneği üzerinde doğrudan bir etkiye sahiptir; daha az karmaşıklığa sahip iletimlerde pilot hatalarının da azaldığı görülmektedir.
• Pilotlar, kontrolör talimatlarına kritik bileşenlerin tam geri okuması (full readback) ile yanıt vermelidir.
• Kontrolörler, geri okumaları (readback) gelen diğer herhangi bir bilgi gibi değerlendirmeye çalışmalı, yani onları "kullanmalıdır". Geri okumayı aktif bir şekilde dinleyin (active listening) ve pilotun aldığı mesajın, sizin ona iletmek istediğiniz mesaj olduğundan emin olmak için uçuş stripleri (flight strips) üzerindeki notlarla karşılaştırın.
• Frekans üzerinde benzer çağrı adları olduğunda, kontrolörler bu durumum ayırdına varıp, pilotların da durumsal farkındalığını arttıracak şekilde yönlendirici olmalıdır. Bu sayede, pilotlar daha alert olacak ve pilotların başka bir uçağa yönelik talimatı kabul etme olasılığını da azalacaktır.
• Frekans üzerinde benzer çağrı adları olduğunda, pilotlar her talimattan sonra çağrı adlarını eksiksiz olarak geri okumalıdır. Bu durum kontrolöre talimatı hangi uçağın kabul ettiğine dair ek bilgi sağlar.
• Kontrolörler, farklı uçaklara arka arkaya "dizi halinde" (stringing instructions) talimat vermekten kaçınmalıdır. Kontrolörün iletiminden hemen sonra her uçağa yanıt verme fırsatı tanımadan farklı uçaklara peş peşe talimat vermenin iki istenmeyen etkisi vardır. Birincisi, yanlış iletişim olasılığını artırır. İkincisi ise pilotun geri okuma (readback) olasılığını azaltır. Pilotun geri okuması, mesajın hedeflenen uçak tarafından alındığını ve anlaşıldığını sağlamanın en hızlı mekanizmasıdır.
• Geri okuma/Dinleme (Readback/Hearback) sürecinin genellikle gözden kaçırılan önemli bir yönü daha vardır. Kontrolörün pilotun geri okumasını dinlemesi (hearback), pilotun 'doğru anladığından' emin olmayı amaçlarken, aynı zamanda kontrolörün talimatı 'doğru verdiğinden' emin olmasına da fırsat tanır.

Kaynaklar: 

Prinzo, O. V., Hendrix, A. M., & Hendrix, R. (2006). The outcome of ATC message complexity on pilot readback performance (Report No. DOT/FAA/AM-06/25). Federal Aviation Administration, Office of Aerospace Medicine.

Cardosi, K., Falzarano, P., & Han, S. (1998). Pilot-controller communication errors: An analysis of Aviation Safety Reporting System (ASRS) reports (Report No. DOT/FAA/AR-98/17). Federal Aviation Administration, Office of Aviation Research. (alert-passed)